廈門人違規(guī)使用醫(yī)保兩次扣滿12分 將被“拉黑”

原標題：兩次扣滿12分 服務人員將被“拉黑”

一個記分周期內(nèi)，被扣滿12分，駕駛?cè)司鸵?ldquo;回爐”學習，重新培訓考試，這是駕照的規(guī)定，市民都已十分熟悉。從現(xiàn)在起，廈門的醫(yī)保服務人員也將采取這樣的信用記分，并且規(guī)定更為嚴格，累計兩個周期被扣滿12分，將被納入“黑名單”，不得再成為廈門的醫(yī)保服務人員。

今年是廈門市醫(yī)保政策實施20周年。近日，廈門市醫(yī)保中心出臺醫(yī)保監(jiān)管新政，分別制定廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務人員、參保人三個管理辦法，打擊不法分子的違規(guī)行為，形成公平的定點醫(yī)藥經(jīng)營市場及良好的購藥就醫(yī)環(huán)境。

昨天上午，市醫(yī)保中心召開媒體通氣會，就醫(yī)保新政進行了詳細解讀。有關(guān)負責人表示，通過完善監(jiān)管制度，將搭建更科學的監(jiān)管體系，實現(xiàn)“規(guī)劃、規(guī)范、規(guī)則”的精細化監(jiān)管，從源頭上遏制違規(guī)的苗頭。

刷社?？ㄓ斜O(jiān)控，“掛證”將被打擊

目前，廈門市參加基本醫(yī)療保險的參保人有357萬，醫(yī)保服務人員有2.2萬，定點醫(yī)療機構(gòu)有725家，定點零售藥店有1317家。

新的管理辦法明確提出，“定點醫(yī)藥機構(gòu)需按醫(yī)保管理要求保管、提供各類相關(guān)材料，上傳相關(guān)信息，接入或安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)”。智能審核系統(tǒng)配合視頻監(jiān)控，將提高現(xiàn)場取證能力。同時，通過信息終端設備識別及定位，有利打擊“掛證”等現(xiàn)象。

下一步，結(jié)合智慧醫(yī)保信息平臺二期建設，醫(yī)保部門還將搭建云監(jiān)控平臺，將監(jiān)管重點從醫(yī)療機構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務行為全過程，強化事前提醒功能。

首次引入“醫(yī)保規(guī)劃”概念和措施

本次新政，首次提到了“醫(yī)保規(guī)劃”。目前，廈門的定點醫(yī)藥機構(gòu)分布不均，有的區(qū)域較為集中，有的區(qū)域又數(shù)量偏少。

新政施行后，醫(yī)保部門將對定點醫(yī)藥機構(gòu)布局、參保人群需求、基金支撐能力和業(yè)務經(jīng)辦能力進行評估，明確經(jīng)辦機構(gòu)成立專家咨詢委員會，對本市醫(yī)?；疬\行情況進行分析，提出定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃建議。

未來，定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃將以保障參保人公平可及、方便參保人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為原則，統(tǒng)籌考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務半徑、定點布局、參保覆蓋面、參保人就醫(yī)購藥需求，以及醫(yī)藥機構(gòu)的服務能力等因素制定。

定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)，或被“退出”

去定點醫(yī)療機構(gòu)做美容、養(yǎng)生、保健，這些明明都是非醫(yī)保項目，卻被一些定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)納入基本醫(yī)療保險基金支付；還有的定點醫(yī)療機構(gòu)存在超范圍診療、盜用冒用空刷社保卡等違規(guī)行為，新的管理辦法都予以重點打擊。

導報記者注意到，新政明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)22種限期整改的情形和10種解除定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議的情形。例如，被注銷、吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的，連續(xù)12個月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計達3次的，連續(xù)12個月內(nèi)違規(guī)金額達該機構(gòu)刷卡額40%的，都將予以解除服務協(xié)議。

也就是說，新政對定點醫(yī)藥機構(gòu)的“誠信”提出更高要求，建立了動態(tài)調(diào)整及退出機制，加強服務協(xié)議的日常管理與考核。

醫(yī)保服務人員將建立誠信檔案

醫(yī)保服務人員，是指定點醫(yī)藥機構(gòu)中為參保人提供醫(yī)保服務的從業(yè)人員，包括衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)保管理人員、收費人員等。

本次新政，提出對醫(yī)保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度。在一個信用記分周期內(nèi)（當年7月1日至次年6月30日），每名醫(yī)保服務人員有12分的信用分。

在一個記分周期內(nèi)，每記1分，則暫停其醫(yī)保服務權(quán)限1個月；被暫停醫(yī)保服務權(quán)限期滿，可由其本人向經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓并考試合格后，才能恢復其醫(yī)保服務資格。

導報記者注意到，醫(yī)保服務人員發(fā)生22種違規(guī)行為，都將被信用記分。因相同違規(guī)行為被再次處理的，可在規(guī)定分值的基礎上翻倍記分。

在同一記分周期內(nèi)，醫(yī)保服務人員在本市范圍內(nèi)變更服務單位的，原所記分值帶入新服務單位。

累計兩次在記分周期內(nèi)被計滿12分的，或因違反醫(yī)保法律法規(guī)被追究刑事責任的，不得再成為本市醫(yī)保服務人員，并納入“黑名單”。