福建銀保監(jiān)局進(jìn)一步規(guī)范轄區(qū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)

      為進(jìn)一步推動(dòng)轄區(qū)保險(xiǎn)業(yè)規(guī)范參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)（以下簡稱長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)）服務(wù)工作，提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平，切實(shí)維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，福建省銀保監(jiān)督局近日發(fā)布《福建銀保監(jiān)局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范轄區(qū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》。該通知從規(guī)范服務(wù)場所設(shè)置、搭建專業(yè)承辦隊(duì)伍、加強(qiáng)項(xiàng)目運(yùn)行管理、加大政策宣傳力度、做好投訴舉報(bào)處理、發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢、壓實(shí)承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任、強(qiáng)化屬地監(jiān)管職責(zé)等8個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范。具體內(nèi)容如下:
      一、規(guī)范服務(wù)場所設(shè)置。參與長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)服務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，原則上在承辦范圍內(nèi)的每個(gè)縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少有一個(gè)能夠提供受理申請、信息查詢、政策咨詢、政策宣傳等服務(wù)的服務(wù)場所；以聯(lián)合體形式參與的，由牽頭方負(fù)責(zé)設(shè)立。服務(wù)場所應(yīng)配備明確標(biāo)示長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)服務(wù)的柜臺(tái)和服務(wù)人員。服務(wù)場所可以是依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司派員入駐政府有關(guān)部門設(shè)立的辦公場所等合法形式，具體以合作協(xié)議或政府有關(guān)部門的要求為準(zhǔn)。除依法設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)以外，其他服務(wù)場所不得經(jīng)營除長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)服務(wù)以外的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
      二、搭建專業(yè)承辦隊(duì)伍。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議要求和實(shí)際需要，組建長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)承辦隊(duì)伍，每個(gè)隊(duì)伍內(nèi)應(yīng)配備數(shù)量與項(xiàng)目規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)承辦隊(duì)伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，通過參加醫(yī)保部門組織的統(tǒng)一培訓(xùn)、公司內(nèi)部培訓(xùn)等方式，保證承辦人員每年接受累計(jì)不少于40小時(shí)的長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)的政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，并記入培訓(xùn)檔案。
      三、加強(qiáng)項(xiàng)目運(yùn)行管理。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)切實(shí)履行對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的遴選、協(xié)議管理等職責(zé)，建立運(yùn)行分析、日常巡查、投訴舉報(bào)、檔案管理等相關(guān)制度規(guī)定，并通過信息技術(shù)、抽查隨訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其服務(wù)人員的跟蹤管理。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極向政府有關(guān)部門反饋長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)信息系統(tǒng)改造需求，進(jìn)一步健全完善系統(tǒng)功能，并督促定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)按相關(guān)要求接入長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)信息系統(tǒng)。
      四、加大政策宣傳力度。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)政策宣傳咨詢工作，在政府有關(guān)部門的指導(dǎo)下，統(tǒng)一宣傳資料和宣傳口徑，借助報(bào)刊、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等多渠道，通過進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村等方式，擴(kuò)大宣傳覆蓋面，并根據(jù)政府有關(guān)部門的具體要求設(shè)立長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)咨詢電話。
      五、做好投訴舉報(bào)處理。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)同政府有關(guān)部門暢通投訴舉報(bào)渠道，妥善處理失能人員及家屬、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評估機(jī)構(gòu)日常業(yè)務(wù)中發(fā)生的投訴糾紛及相關(guān)咨詢。對于涉及承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身的舉報(bào)投訴，應(yīng)積極配合有關(guān)部門調(diào)查處理，切實(shí)維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，接受社會(huì)監(jiān)督。
      六、發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，主動(dòng)參與各地長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)制度建設(shè)；運(yùn)用市場機(jī)制，整合失能評估、護(hù)理服務(wù)、輔具租賃等全方位產(chǎn)業(yè)鏈資源，積極參與護(hù)理人員培養(yǎng)體系建設(shè)，帶動(dòng)當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展；在政府有關(guān)部門指導(dǎo)下，探索開展失能失智預(yù)防、輔助器具服務(wù)、適老化改造等；積極參與構(gòu)建多層次長期護(hù)理保障制度，著力發(fā)展適合居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及機(jī)構(gòu)護(hù)理等多樣化護(hù)理需求的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，鼓勵(lì)承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在依法合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，積極探索長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)營、服務(wù)、產(chǎn)業(yè)鏈整合等方面的創(chuàng)新，并加強(qiáng)與銀保監(jiān)、政府有關(guān)部門的溝通匯報(bào)。
     七、壓實(shí)承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每半年對所承辦的長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)項(xiàng)目運(yùn)行情況、承辦工作開展情況等進(jìn)行總結(jié)分析，并上報(bào)項(xiàng)目所在地銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)。以聯(lián)合體形式承辦的，由牽頭方負(fù)責(zé)報(bào)告。多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)區(qū)分不同合同包共同承辦一個(gè)長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，建立順暢的協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，積極提升運(yùn)行服務(wù)效能。以聯(lián)合體形式承辦一個(gè)長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目或承辦其中一個(gè)合同包的，牽頭方應(yīng)與成員方簽訂聯(lián)合體協(xié)議，明確各方權(quán)責(zé)劃分，成員方應(yīng)切實(shí)負(fù)起責(zé)任，積極參與到項(xiàng)目的運(yùn)營管理中，加強(qiáng)與牽頭方的溝通交流，不得僅簡單分?jǐn)傔\(yùn)營成本。
      八、強(qiáng)化屬地監(jiān)管職責(zé)。長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目所在地的銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)應(yīng)積極牽頭建立轄區(qū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)刂鞴荛L護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的相關(guān)政府部門的溝通交流機(jī)制，并切實(shí)履行屬地監(jiān)管責(zé)任，持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管，每半年追蹤項(xiàng)目運(yùn)行情況，監(jiān)測指標(biāo)異動(dòng)，有針對性地開展實(shí)地調(diào)研和監(jiān)管抽查，督促承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好服務(wù)。