保險(xiǎn)稱患者未連用呼吸機(jī)96小時(shí)拒賠 泉州法院:醫(yī)院說了算

原標(biāo)題：保險(xiǎn)稱患者未連用呼吸機(jī)96小時(shí)拒賠法院:醫(yī)院說了算

泉州網(wǎng)5月10日訊 （記者 黃墩良 通訊員 張亮）消費(fèi)者買保險(xiǎn)，是希望遇到重大變故時(shí)，能將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。然而，市民肖女士為丈夫王先生買的一份保險(xiǎn)，在丈夫去世后，保險(xiǎn)公司卻拒賠，理由是其并未持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上，不屬于保險(xiǎn)理賠范圍。

昨日，記者從豐澤法院了解到，歷經(jīng)兩審，法院認(rèn)為，如何治療患者，醫(yī)院說了算，保險(xiǎn)公司所謂的拒賠理由不成立，得支付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金。

丈夫患病過世 保險(xiǎn)公司卻拒付保險(xiǎn)金

肖女士是晉江人，2013年10月30日，她到某保險(xiǎn)公司豐澤支公司（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司）為丈夫王先生購(gòu)買了一份分紅險(xiǎn)，并附加定期重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司出具了《保險(xiǎn)單》，保險(xiǎn)次日生效，基本保險(xiǎn)金額均為10萬(wàn)元，指定保險(xiǎn)受益人為肖女士。

過后，肖女士每年按時(shí)定期交納保險(xiǎn)費(fèi)。去年2月24日，王先生因腹痛昏迷緊急送往晉江市醫(yī)院搶救，入院診斷為急性彌漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后，患者病情惡化去世。

丈夫身故后，肖女士向保險(xiǎn)公司要求支付保險(xiǎn)金。然而，肖女士接到的是一份“不予理賠”的《理賠決定通知書》，保險(xiǎn)公司稱“不構(gòu)成賠償條件”。肖女士認(rèn)為，自己與保險(xiǎn)公司形成保險(xiǎn)合同關(guān)系，被保險(xiǎn)人王先生在保險(xiǎn)生效三年多后突發(fā)保險(xiǎn)合同約定的“彌漫性腹膜炎”并死亡，屬保險(xiǎn)保障范圍。

協(xié)商無(wú)果，去年7月份，肖女士將保險(xiǎn)公司起訴到豐澤區(qū)法院，要求其支付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)公司辯稱 患者未連用呼吸機(jī)96小時(shí)

庭審時(shí)，保險(xiǎn)公司表示，自己拒賠是有理由的。該公司辯稱，深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。王先生雖然是深度昏迷，但并未持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上，不屬于保險(xiǎn)理賠范圍，構(gòu)不成賠償條件。

庭審中，肖女士和保險(xiǎn)公司共同確認(rèn)了王先生因罹患急性彌漫性腹膜炎陷入深度昏迷，并因病導(dǎo)致死亡的事實(shí)。

法院終審宣判 保險(xiǎn)公司付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金

法院審理認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同中的條款實(shí)際包含了對(duì)投保人不利和免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的內(nèi)容，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)就條款內(nèi)容履行提示和明確說明義務(wù)。綜合相關(guān)證據(jù)，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其已就包含免責(zé)內(nèi)容的條款履行了提示義務(wù)，并在肖女士投保時(shí)已就合同內(nèi)容及條款的內(nèi)容和后果通過在投保單上簽名以外的其他方式向肖女士履行了說明義務(wù)，依法應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)舉證不能的不利法律后果，因此應(yīng)當(dāng)認(rèn)定合同條款中包含的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容不發(fā)生效力。

法院還認(rèn)為，該合同條款所包含的免除責(zé)任的內(nèi)容產(chǎn)生了效力，亦屬于格式條款，當(dāng)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就合同格式條款內(nèi)容的解釋發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。從患者的診療來看，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定他在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，屬于保險(xiǎn)合同保障范圍。雖然附加定期重大疾病保險(xiǎn)條款對(duì)深度昏迷進(jìn)行的釋義中列明了格拉斯哥昏迷分級(jí)、持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)時(shí)間等標(biāo)準(zhǔn)，但重大疾病與重大疾病治療方式系兩個(gè)不同的概念，肖女士所投保的險(xiǎn)種為重大疾病保險(xiǎn)，非重大疾病治療方式的保險(xiǎn)，是否對(duì)昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，是否使用呼吸機(jī)，如何使用呼吸機(jī)包括呼吸機(jī)的使用頻率和使用時(shí)長(zhǎng)，則是治療疾病的一種醫(yī)學(xué)方式，患者罹患疾病，采取何種醫(yī)學(xué)方式治療，是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情所決定，而且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療重大疾病的方法可能發(fā)生改變，因此不宜以重大疾病治療方式否定其重大疾病的性質(zhì)，亦不宜以條款中規(guī)定的嚴(yán)苛條件作為保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)理賠的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)此，法院一審判決保險(xiǎn)公司給付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金。一審宣判后，保險(xiǎn)公司不服提起上訴，泉州市中級(jí)人民法院終審維持原判。據(jù)悉，目前保險(xiǎn)公司已經(jīng)支付了10萬(wàn)元理賠金。