泉州實(shí)施醫(yī)保信用管理暫行規(guī)定 失信將暫停醫(yī)保便捷服務(wù)

泉州市基本醫(yī)保參保人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員信用管理暫行規(guī)定6月1日起施行

違規(guī)失信將被暫停醫(yī)保便捷服務(wù)

記者從泉州市醫(yī)保局獲悉，為推進(jìn)泉州醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，保障醫(yī)?；鸢踩龠M(jìn)參保人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨椋瑺I造醫(yī)療保障領(lǐng)域誠實(shí)守信的社會(huì)氛圍，市醫(yī)保局日前出臺(tái)《泉州市基本醫(yī)保參保人信用管理暫行規(guī)定》和《泉州市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員信用管理暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》），對(duì)基本醫(yī)保參保人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員劃分信用等級(jí)和對(duì)應(yīng)的信用獎(jiǎng)懲措施，并將在6月1日起施行。

這些信息事關(guān)參保人信用狀況

《暫行規(guī)定》中規(guī)定，信用主體指基本醫(yī)保參保人（指參加泉州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員）和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員（指在泉州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師）。

會(huì)被歸集的信用信息包括：信用主體的姓名、居民身份證號(hào)碼、社會(huì)保障卡等基本信息；信用主體在醫(yī)療保障領(lǐng)域違規(guī)失信行為信息，包括違規(guī)行為信息、行政處罰信息、行政強(qiáng)制信息、刑事處罰信息、違反醫(yī)保協(xié)議處理信息等；信用主體的信用分值、信用類別、異議申訴信息、信用修復(fù)信息及其他需要納入的信息。

定期評(píng)價(jià)參保人信用并評(píng)分

信用評(píng)價(jià)實(shí)行定期評(píng)價(jià)與動(dòng)態(tài)跟蹤。定期評(píng)價(jià)周期為一個(gè)自然年度，每個(gè)評(píng)價(jià)周期初始信用分值為100分，信用評(píng)價(jià)周期內(nèi)動(dòng)態(tài)跟蹤、及時(shí)調(diào)整信用分值，在本評(píng)價(jià)周期結(jié)束后，根據(jù)信用分值確定信用類別。上一評(píng)價(jià)周期結(jié)束后，信用分值不累計(jì)至下一評(píng)價(jià)周期。

基本醫(yī)保參保人的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)包括欺詐騙保、造成基金損失、管理規(guī)定等三類共22項(xiàng)，醫(yī)保醫(yī)師的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)包括服務(wù)管理、基金監(jiān)管等兩類共15項(xiàng)，醫(yī)保藥師的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)包括服務(wù)管理、基金監(jiān)管等兩類共6項(xiàng)。根據(jù)信用主體違規(guī)行為的性質(zhì)、情節(jié)和違規(guī)金額等，每項(xiàng)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)分別對(duì)應(yīng)扣減不等的信用分值。

例如，針對(duì)基本醫(yī)保參保人，在“轉(zhuǎn)借醫(yī)保卡騙保”指標(biāo)中，騙取醫(yī)保基金超過5000元（含），扣100分。

信用狀況劃分為四個(gè)等級(jí)

根據(jù)信用主體的信用評(píng)價(jià)分值，將信用主體的信用狀況劃分為四個(gè)類別：信用優(yōu)秀（A級(jí)），指評(píng)分為100分的；信用一般（B級(jí)），指評(píng)分在80分及以上且不足100分的；信用關(guān)注（C級(jí)），指評(píng)分在60分及以上且不足80分的；信用異常（D級(jí)），指評(píng)分低于60分的。

其中，對(duì)于信用優(yōu)秀（A級(jí)）的參保人，可正常享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)告知承諾制、“綠色通道”等便捷服務(wù)。對(duì)信用一般（B級(jí)）的參保人，醫(yī)保分中心引導(dǎo)其主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)政策，暫停其享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)告知承諾制便捷服務(wù)3個(gè)月。對(duì)信用關(guān)注（C級(jí)）的參保人，醫(yī)保分中心引導(dǎo)其主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)政策，將其納入重點(diǎn)關(guān)注名單，對(duì)其就醫(yī)購藥行為加強(qiáng)監(jiān)控，暫停其享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)告知承諾制便捷服務(wù)6個(gè)月。對(duì)信用異常（D級(jí)）的參保人，醫(yī)保分中心引導(dǎo)其主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)政策，將其納入重點(diǎn)關(guān)注名單，對(duì)其就醫(yī)購藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，暫停其享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)告知承諾制便捷服務(wù)12個(gè)月。

對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有異議可提出申訴

此外，《暫行規(guī)定》中指出，醫(yī)保部門將B級(jí)及以下的信用評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)以適當(dāng)方式告知信用主體。信用主體對(duì)信用分值扣分和信用評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的，收到告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)向所屬醫(yī)保分中心提出異議申訴。

市醫(yī)保局在收到異議申請(qǐng)后將進(jìn)行初審、復(fù)核、認(rèn)定并反饋認(rèn)定結(jié)果。有輕微違規(guī)失信行為的信用主體通過糾正違規(guī)失信行為、退回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹⒆鞒龀兄Z和參加醫(yī)保法規(guī)政策考試合格后，可以申請(qǐng)信用修復(fù)，每次可申請(qǐng)修復(fù)信用分值8分。（泉州晚報(bào)記者 許奕梅 通訊員 王月清）